de la Especialidad

INTRODUCCION

La perforación esofágica es una verdadera emergencia quirúrgica, caracterizada por su inusitada gravedad y rápida potencialidad letal. A pesar de los progresos técnicos de la medicina actual es, de todas las perforaciones del tracto digestivo, la que aún genera controversias y plantea mayores desafíos diagnósticos y terapéuticos (3).

En este trabajo retrospectivo se expone la experiencia global de nuestro grupo con esta complicación y se señalan algunas pautas actuales para el manejo de estos pacientes.

MATERIAL Y METODOS

Se presenta una serie de 55 pacientes con perforaciones esofágicas observadas en el período de 1955-1996 en las instituciones donde actuamos. Doce de los casos fueron derivados desde otros centros.

No se incluyen las fístulas anastomóticas ni las lesiones traumáticas producidas por agentes externos.

Las edades extremas de los pacientes fueron de 7 meses a 80 años, respectivamente, con un promedio de 47,2 años. Veintisiete enfermos fueron varones y, 28, mujeres. CUADRO 2.

Los síntomas y signos que presentaban los pacientes en el momento del diagnóstico se detallan en el CUADRO 3. Los más comunes corresponden a la mediastinitis, al enclavamento de un cuerpo extraño, o a la comunicación en la pared del esófago.

La presunción clínica y el antecedente de la ingestión de un cuerpo extraño o la reciente realización de un procedimiento invasivo, orientaron decididamente el diagnóstico.

La localización más frecuentemente observada fue en el esófago torácico (n=34/61,8%), siguiéndole en orden decreciente el esófago cervical (n=17/30,9%). Solamente se registraron 4 perforaciones abdominales subdiafragmáticas (7,2%). CUADRO 4.

 

Se observaron 31 perforaciones instrumentales de diverso tipo, 23 por cuerpo extraño y una ruptura espontánea (Boerhaave). CUADRO 5.

La certificación diagnóstica se obtuvo mediante esofagogramas con substancias de contraste hidrosolubles o con bario diluido, en la mayoría de los casos. En menor proporción, el diagnóstico fue solamente endoscópico ya fuere en el momento de producirse la lesión iatrogénica instrumental (endoscopia, dilatación, intubación paliativa) o al realizar el control inmediato a la extracción de un cuerpo extraño. CUADRO 6.

La tomografía axial computada (TAC) no resultó imprescindible pero aportó valiosa información con respecto al grado de compromiso mediastinal y pleural.

Se documentaron 26 lesiones esofágicas asociadas (16 benignas y 10 malignas). En 29 casos, el esófago era normal. CUADRO 7.

El tiempo de evolución previo al diagnóstico fue menor de 24 horas en 26 casos y, mayor de 24 horas en 29.

Diez de estos últimos se presentaron con más de 7 días de evolución. CUADRO 8.

En el CUADRO 9, se analiza la relación entre el tiempo de evolución previo al tratamiento y los resultados locales y la sobrevida.

Además del factor tiempo, otros elementos pesan desfavorablemente en el pronóstico de las perforaciones esofágicas y pueden ser determinantes del fracaso del tratamiento: edad; estado general; nutrición; localización, tamaño y causa; esofagopatía preexistente; enfermedades asociadas; estabilidad hemodinámica; etc.)

La mortalidad hospitalaria global, sin distinción de la localización de la perforación, fue de 9 pacientes (16%).

El procedimiento terapéutico primario más utilizado fue el tratamiento conservador activo (drenaje y sonda nasogástrica) (34,5%). Estos fueron casos seleccionados cuyas características se prestaban para aplicar este tipo de conducta.

En segundo término (30,9%), fue el abordaje directo de la lesión con sutura esofágica. Se recurrió a la esofagectomía primaria en 7 pacientes (12,7%). No se utilizó en ningún caso la defuncionalización temporaria. En un enfermo se realizó una intubación endoesofágica con prótesis. Se realizó la resección de un falso aneurisma carotídeo producido por la penetración vascular de una espina de pescado desde el esófago. CUADRO 10.

En el CUADRO 11, se indican los procedimientos complementarios aplicados simultáneamente con el tratamiento primario o en tiempos diferidos, según lo requirió la evolución de los pacientes.

El tiempo de hospitalización-promedio fue de 24 días, con un rango entre 4 y 98 días. CUADRO 12.

COMENTARIOS

La perforación esofágica continúa siendo un desafío terapéutico, a pesar de los avances de la medicina en el campo de los antibióticos, los cuidados intensivos, y la cirugía torácica (1, 2,3, 7,11, 115,19).

La filtración directa del contenido esofágico, secreciones oro faríngeas y jugos gastroduodenales contaminantes hacia el tejido periesofágico cervico-mediastínico, provoca una rápida respuesta inflamatoria. Esa mediastinitis, inicialmente química, se transforma en pocas horas en una grave infección con predominio bacteriano Gram (-) que causa necrosis de los tejidos y deteriora rápidamente el estado del paciente (6,11).

El cuadro tóxico, la deshidratación, los trastornos respiratorios y el colapso circulatorio requieren la perentoria adopción de una conducta quirúrgica activa. La influencia desfavorable del factor tiempo ( intervalo accidente-tratamiento)se refleja generalmente en las cifras de morbimortalidad (2,3, 6, 7, 11, 13, 14, 16, 17).

El diagnóstico de la perforación esofágica se basa fundamentalmente en la presunción clínica, el antecedente de la ingestión de un cuerpo extraño o la realización reciente de un procedimiento invasivo. La confirmación se realiza usualmente con radiología convencional (Rx tórax, esofagograma) o por endoscopía. Sin embargo el tránsito esofágico contrastado puede tener de 10 a 25% de resultados falsos negativos (2, 3, 6, 7, 11, 16). La TAC puede brindar información adicional en estos casos, especialmente con respecto a la extensión del compromiso mediastinal y pleural (3, 6, 11).

La diversidad de tratamientos primarios y complementarios indicados, revela la variada complejidad de las situaciones que se pueden presentar en estos pacientes gravemente afectados y que obligan a extremar los recursos disponibles para posibilitar su recuperación. Nuestra posición es coincidente con la de la literatura en que cada enfermo debe recibir un tratamiento propio, acorde con su condición o estado (1, 11, 13, 14).

Aunque persiste el acuerdo general de que la mejor conducta para el tratamiento del esófago recientemente perforado (menos de 24 hs) es el abordaje directo y la sutura de la lesión, no había hasta el presente un criterio uniforme o un consenso sobre los procedimientos y la táctica quirúrgica que deben adoptarse en las perforaciones con prolongada evolución (19).

En esta última situación, las condiciones locales de necrosis tisular por la infección distan de ser las ideales para el éxito de la sutura primaria. Sin embargo, recientes experiencias favorables reportadas en la literatura muestran una tendencia mayor a realizar la sutura primaria electiva sin tener en cuenta el tiempo previo de evolución de la perforación (2, 4, 8, 11, 17, 19, 20).

Para efectuar la sutura primaria, es esencial practicar una miotomía esofágica en ambos extremos de la perforación hasta identificar los reales ángulos de la lesión mucosa. También se pueden disecar los bordes laterales de la mucosa (por el plano submucoso) hasta 1 cm; este detalle técnico no es mencionado en todos los trabajos (8, 11, 19).

La síntesis de la mucosa con sutura manual reabsorbible (continua o discontinua) o con sutura mecánica, no tienen diferencias significativas en sus resultados (8, 19).

Luego de cubrir esa primera línea de puntos con un segundo plano muscular, es importante reforzarla con algún colgajo de tejido vascularizado: pleura; pericardio; grasa mediastinal; músculo intercostal o diafragma; epiplón (4, 9, 10, 11, 17, 20). En el esófago abdominal puede utilizarse la pared gástrica (parche seroso o una envoltura antirreflujo tipo Nissen) (4). Se recomienda que los colgajos vitalizados sean aplicados cuidadosa y firmemente fijados sobre la sutura esofágica con muchos puntos, procurando sellar la zona.

En los abordajes transtorácicos para sutura o esofagectomía es imprescindible realizar un amplio debridamiento pleuromediastinal y un lavaje final con varios litros de solución fisiológica, sola o con agregado de antisépticos (6, 13,19).

El tratamiento conservador con defuncionalización parcial (SNG) y un adecuado drenaje cervical, mediastinal o pleural, puede brindar resultados satisfactorios en casos cuidadosamente seleccionados y con una estricta observación evolutiva (3, 4, 6, 7, 11, 12, 18). Las condiciones básicas para su indicación son: perforación reciente y bloqueada que drena en esófago; sin ingesta luego del accidente; alejada de zonas neoplásicas o inflamatorias; sin sepsis ni deterioro del paciente.

La desfuncionalización total y temporaria del órgano (esofagostoma cervical, ligadura temporaria o definitiva del cardias, gastro/yeyunostomía) puede estar indicada en circunstancias de extrema gravedad del paciente con extensa mediastinitis necrotizante. Estos enfermos tienen generalmente alta morbimortalidad y hospitalizaciones prolongadas; con frecuencia, no alcanzan la restauración definitiva del tránsito digestivo (11, 13, 15).

La esofagectomía (transhiatal o transtorácica) puede ser necesaria en los siguientes casos: lesión irreparable; perforación asociada a esofagopatía benigna o maligna; perforación con mediastinitis necrotizante. En las dos primeras situaciones, se puede intentar la restauración de la continuidad digestiva, en el mismo acto quirúrgico, con interposición gástrica. En la tercera, es conveniente posponer dicha restauración (con estómago, colon o yeyuno) hasta que el paciente se haya recuperado y no exista evidencia de infección intratorácica (4, 7, 11, 13, 15).

La utilización del drenaje esófago-pleuro-cutáneo con tubo en T propuesto por Abbott casi no tiene adeptos actualmente. Se lo reserva ocasionalmente para enfermos en condiciones extremadamente críticas ya que sus resultados no son uniformemente satisfactorios (4,11).

El advenimiento de la fibroendoscopía contribuyó substancialmente a reducir la frecuencia de los accidentes con instrumental rígido pero no ha logrado su completa desaparición (0,018 a 0,03%). Otras prácticas invasivas (intubación anestésica, dilatación neumática o con bujías, sondaje NG, etc.), también pueden provocar lesiones esofágicas (11, 12, 16, 18).

Las perforaciones instrumentales, que son las más frecuentes, ofrecen las mejores condiciones para una inmediata solución, siempre que se las reconozca en el acto y se tome una inmediata decisión terapéutica. Nuestra satisfactoria experiencia en tal sentido, es coincidente con la reportada en la literatura (11, 12, 17, 18).

CONCLUSIONES

-La perforación esofágica es una complicación de inusitada gravedad que requiere una terapéutica perentoria y activa, con estricto seguimiento.

-La morbimortalidad se mantiene elevada, a pesar de los adelantos de la medicina y de la cirugía torácica. 

-Hay factores locales y generales que inciden desfavorablemente en los resultados. 

-Los mejores resultados se obtienen en los casos de perforaciones instrumentales reconocidas en el acto y, más específicamente, en las que asientan en la región cervical. 

-Se pueden lograr buenos resultados en las perforaciones del esófago torácico mediante el abordaje quirúrgico directo y sutura de la lesión, reforzada con algún colgajo de tejido vascularizado, sin tener en cuenta el tiempo de perforación. 

-Los altos costos hospitalarios resultantes y las implicancias legales de esta complicación, obligan a extremar las precauciones para evitarla.

 

Dr. Daniel García

Cirujano Cardiovascular – Torácico – Flebología

Rosario. Santa Fe

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